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毛軍
2025-12-17 12:41
近日，備受關注的新版國家醫(yī)保藥品目錄及首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄正式發(fā)布。114種藥品成功納入醫(yī)保，19種新藥進入商保創(chuàng)新藥目錄，兩份藥品目錄將于2026年1月1日起正式實施。
在2025年醫(yī)保藥品目錄解讀會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示，經(jīng)過8年努力，醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制已基本成熟。此次醫(yī)保商?！半p目錄”的同步推出，標志著我國多層次醫(yī)療保障體系建設邁出關鍵一步。
兩份藥品目錄的背后，直指百姓關切的現(xiàn)實問題：如何用上更多新藥、好藥，切實減輕醫(yī)療費用負擔。
哪些新藥、好藥進了“籃子”？看病能省多少錢？
此次進入醫(yī)保目錄的114種藥品中，有36個腫瘤用藥、12個糖尿病等慢性病用藥、13個抗感染類藥品、10個罕見病用藥等，29種臨床用不上或有更好替代的藥品被調出目錄。
“新增的114種藥品中，有111種是5年內上市的新藥，比例接近98%，其中50種為一類創(chuàng)新藥，無論是比例還是數(shù)量都創(chuàng)下歷年新高。”黃心宇介紹。
這意味著，大量近年剛獲批的救命、救急藥正逐步進入國家保障體系，對一些高價進口藥形成替代，控制藥品費用，為參保人和醫(yī)保基金減輕負擔。
其中，多個藥品填補了長期存在的治療空白。例如，用于治療三陰性乳腺癌的國產(chǎn)創(chuàng)新藥蘆康沙妥珠單抗，其進入醫(yī)保目錄前，患者要么無靶向藥可用，要么只能使用年費用高達70余萬元的進口藥。蘆康沙妥珠單抗進入新版醫(yī)保目錄之后，在降價并經(jīng)醫(yī)保報銷后，將極大緩解患者的經(jīng)濟壓力。
“對于今年的醫(yī)保目錄，我最深的感受是‘全’與‘新’?！笨哲娷娽t(yī)大學唐都醫(yī)院藥劑科副主任劉琳娜表示，“全”是指病種的覆蓋，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域都有所覆蓋；“新”在于目錄新增的藥品中很多都是創(chuàng)新藥，解決了臨床上一些疾病“無藥可用”的困境。
除了“從無到有”，還有“從有到優(yōu)”。例如，千元一針的“鼻炎網(wǎng)紅藥”司普奇拜單抗納入醫(yī)保后，結合本土化生產(chǎn)保障供應，將大幅降低患者用藥負擔，增加創(chuàng)新藥物的可及性與可負擔性。
黃心宇指出，今年新納入醫(yī)保的藥品普遍具備“填補空白”“同類更優(yōu)”“更具性價比”這三大特征。
醫(yī)院能順利開到這些醫(yī)保好藥嗎？“最后一公里”如何打通？
藥品進了目錄，患者在醫(yī)院能否順利開到？這是“最后一公里”的關鍵。過去，部分談判藥品因價格較高、可能影響醫(yī)院藥占比或總額考核指標等原因，存在“進院難”問題。對此，國家與地方正合力疏通渠道。
“在定點醫(yī)療機構的總額預算管理中，國談藥費用不受醫(yī)保總額限制，單獨進行支付。2024年，北京市醫(yī)保基金為國談藥單獨支付了45億元?！痹诮庾x會上，北京市醫(yī)保局副局長顏冰介紹了該市的做法。
國家政策層面也有明確規(guī)定。據(jù)黃心宇介紹，醫(yī)保定點醫(yī)療機構原則上應于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時調整藥品配備，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制等為由影響談判藥品落地。
對于醫(yī)療機構，劉琳娜表示，醫(yī)保目錄的快速更新，需要醫(yī)生、藥師、護士積極加強學習，跟上國家醫(yī)保的步伐。同時，醫(yī)院需要通過調整信息化模塊、優(yōu)化藥品配備流程，確保目錄內的新藥、好藥能盡快服務于臨床。
此外，“雙通道”供應機制繼續(xù)發(fā)揮重要作用，除了在定點醫(yī)院，患者也可以在指定的定點零售藥店購買談判藥品并享受醫(yī)保報銷，這為藥品可及性上了“雙保險”。
商保目錄對普通人意味著什么？“天價藥”有望用上了嗎？
本次調整的最大亮點之一是首次設立了商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。目錄納入的19種藥品，幾乎都是臨床價值顯著但價格昂貴、暫無法納入基本醫(yī)?！氨；尽笨蚣艿那把貏?chuàng)新藥。
其中，最受關注的是5款CAR-T細胞治療產(chǎn)品。這類療法對某些血液腫瘤效果確切且不可替代，但單針治療費用超百萬元，普通家庭難以承受。此外，目錄還包含了治療阿爾茨海默病的兩款新型單抗、治療罕見病的特效藥等。
商保目錄的設立，并非由基本醫(yī)保直接支付，而是通過引導商業(yè)健康保險進行覆蓋，為高價創(chuàng)新藥開辟了全新的支付路徑。醫(yī)生可直接在院內開創(chuàng)新藥，進行商保結算，提高了創(chuàng)新藥的可及性，為商業(yè)保險擴大保障范圍、優(yōu)化服務提供現(xiàn)實場景。
黃心宇介紹，為推動商保目錄藥品入院，鼓勵商業(yè)保險設計針對性產(chǎn)品，國家醫(yī)保局給予商保目錄內藥品“三除外”的政策支持：不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。
“商保目錄的發(fā)布為商業(yè)保險公司提供了經(jīng)過權威篩選的藥品清單，降低了其產(chǎn)品設計難度和風控成本?！闭憬♂t(yī)療保障研究會副會長王平洋分析，商業(yè)保險公司要做好理賠數(shù)據(jù)管理與精算定價，同時要加強和醫(yī)藥企業(yè)的對接。
“醫(yī)保是雪中送炭，?；?；商保是錦上添花，補缺口。醫(yī)保和商保的聯(lián)合，讓臨床有了更多的用藥選擇?！眲⒘漳日f。
